Clopidogrel besser als Aspirin langfristig nach Koronarintervention mit Stent

Die aktuellen klinischen Richtlinien, die gemeinsam vom American College of Cardiology (ACC), der American Heart Association und der Society for Cardiovascular Angiography Interventions herausgegeben wurden, deuten seit langem darauf hin, dass Patienten sowohl Aspirin als auch einen P2Y12-Inhibitor wie Clopidogrel - eine Strategie, die als doppelte Thrombozyten-Anti-Therapie bekannt ist - für 6 Monate bis ein Jahr nach der PCI einnehmen sollten, um Blutgerinnsel zu verhindern, und dann weiter mit Aspirin allein.

"In unserer Studie schlug Clopidogrel Aspirin als lebenslange Erhaltungsmonotherapie nach einer dualen Thrombozyten-Anti-Therapie mit Standarddauer", sagte Joo-Yong Hahn, MD, ein interventioneller Kardiologe am Samsung Medical Center in Seoul, Südkorea, der die SMART-CHOICE 3-Ergebnisse auf der ACC Scientific Session 2025 in Chicago vorstellte, die gleichzeitig in The Lancet veröffentlicht wurden.

"Basierend auf diesen Ergebnissen hoffe ich, dass die Richtlinien die Clopidogrel-Monotherapie als vergleichbar mit der Aspirin-Monotherapie oder als bevorzugt als Aspirin-Monotherapie für Patienten mit hohem Risiko für wiederkehrende ischämische Ereignisse behandeln werden", sagte Hahn.

SMART-CHOICE 3-Studie

SMART-CHOICE 3 untersuchte 5500 Patienten, die sich in Südkorea einer PCI unterzogen hatten und aufgrund von Herzinfarkt, medikamentenbehandeltem Diabetes oder komplexen koronararterienläsionen in der Vorgeschichte ein hohes Risiko für ein zukünftiges ischämisches Ereignis hatten. Nach Abschluss der dualen Thrombozyten-Anti-Therapie wurde die Hälfte der Patienten nach dem Zufallsprinzip zugewiesen, Clopidogrel fortzusetzen und die andere Hälfte mit Aspirin.

Nach im Mittel von 2,3 Jahren starben signifikant weniger Patienten in der Clopidogrel-Gruppe als in der Aspirin-Gruppe oder hatten einen Herzinfarkt oder Schlaganfall (4,4 % gegenüber 6,6 %). Ein Großteil des Unterschieds wurde durch die große Verringerung der Anzahl der Herzinfarkte in der Clopidogrel-Gruppe (1,0% gegenüber 2,2%) verursacht. Es gab eine starke Tendenz, Clopidogrel in der Sterblichkeitsrate zu bevorzugen, aber keinen signifikanten Unterschied in der Schlaganfallrate.

Es gab auch keinen signifikanten Unterschied in der Anzahl der schweren Blutungsereignisse zwischen den beiden Gruppen.

"Im Allgemeinen erhöht die stärkere Thrombozytenaggregaggregations-hemmer-Therapie das Blutungsrisiko, aber in unserer Studie reduzierte Clopidogrel die ischämischen Endpunkte im Vergleich zu Aspirin, aber ohne das Blutungsrisiko, so dass es ein sehr ideales Ergebnis ist", sagte Hahn.

"Diese Studie trägt zur Diskussion über die Vorteile von Aspirin im Vergleich zu Clopidogrel für eine langfristige Thrombozytenaggregationshemer-Therapie bei" sagte Akshay Khandelwal, MD, Leiter der Herz-Kreislauf-Medizin, AHN Cardiovascular Institute in Detroit, Michigan.

Khandelwal räumte schnell ein, dass mehr als 80 % der Studienteilnehmer Männer waren, was Bedenken hinsichtlich der Verallgemeinbarkeit der Daten aufwirft. Da Frauen dazu neigen, leichter zu bluten als Männer, ist es wichtig, "zu verstehen, ob die Ergebnisse auf Frauen voll übertragbar sind", sagte er.

Es ist aber auch möglich, dass die Studie die Vorteile von Clopidogrel unterschätzt hat, da sie ausschließlich in Südkorea durchgeführt wurde, das eine hohe Rate an Clopidogrel-Nicht-Respondern hat.